ご新規様の出張施術ご依頼

こちらの依頼フォームは6月頃から稼働させる予定なので、それまではご入力されませんようにお願い致します

出張施術サービス依頼
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※基本的にはメールでご返信させていただきます。
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※ご覧になられていない方は、ぜひ♪ご覧ください
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※女性専用なので男性はお断りしております。
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 年  月  日 
ご住所はどちらですか? 必須
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※番地や部屋番号まで、全て正確にご入力ください
お独り暮らしでいらっしゃいますか? 必須
                     
※「事実上独り暮し」とは、同居されている方が単身赴任などでほとんど帰ってこられない場合のことです。
どのような施術環境になりますか? 必須
         
※スタッフは、マットなどは持参しません。
タオルはご用意できますか? 必須
            
※ご用意できない場合はスタッフが持参します。
ご予約希望の日付[第一候補]
 年  月  日 
※初回ご利用の場合は、当日は難しいので翌日以降でお願い致します。
ご予約希望の日付[第二候補]
 年  月  日 
ご希望のコース 必須
※出張地域によっては出張料金が上乗せされる場合もございます。
LINE(ライン)でのご連絡は可能でしょうか? 必須
               
※場所の確認など、LINEが便利です。
過去に男性スタッフによる出張施術はお受けになられましたか? 必須
         
ご要望や質問など、ご自由にご入力ください。 必須